A Justiça do Amazonas (TJAM) manteve sentença que obriga o plano de saúde a custear o tratamento do transtorno do espectro autista de paciente com método Applied Behavior Analysis (ABA) prescrito pelo médico e condenou a operadora do plano à indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil.
A decisão da Terceira Câmara Cível foi por unanimidade na sessão de segunda-feira (31/03), conforme o voto do relator, desembargador Lafayette Carneiro Vieira Júnior, após sustentação oral pela empresa apelante.
A apelante alegou no recurso que não é obrigada a realizar a cobertura de acompanhamento terapêutico em âmbito escolar e domiciliar; que parte da condenação se referia a tratamento experimental, não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS); que não pode ser condenada a custear despesas fora da rede credenciada; e pediu a exclusão dos danos morais.
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Segundo o relator, o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não se limita aos elencados na lista da ANS quando demonstrada a eficácia do tratamento e a necessidade, com prescrição médica, apontando precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Sobre isso, indicou também a Lei n.º 14.454/2022, que permite cobertura de exames ou tratamentos não incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar. O relator ainda citou que a Resolução normativa n.º 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada por médico assistente.
O magistrado observa que a cobertura de assistente terapêutico é devida, pois este é responsável por aplicar o método ABA, sendo um profissional de saúde da equipe multidisciplinar que realiza o atendimento diário do tratamento da criança.
Quanto aos danos morais, a decisão considerou os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade para o caráter punitivo da medida. “Diante dos elementos apresentados, evidenciando a negativa e limitação de tratamento dos parâmetros estabelecidos em laudos médicos, considero devido o pagamento de indenização por dano moral em favor do apelante”, afirma o relator em seu voto.
